MIME-Version: 1.0 Content-Type: multipart/related; boundary="----=_NextPart_01CB0CB8.93EEFD20" Dit document is een gecombineerd webpaginabestand, ook wel webarchiefbestand genoemd. Als dit bericht wordt weergegeven, worden webarchiefbestanden niet ondersteund door de browser of editor. Download een browser die webarchieven ondersteunt, bijvoorbeeld Microsoft Internet Explorer. ------=_NextPart_01CB0CB8.93EEFD20 Content-Location: file:///C:/A533A64E/AanmeldingsformuliervoorGOn.htm Content-Transfer-Encoding: quoted-printable Content-Type: text/html; charset="us-ascii" AANMELDINGSFORMULIER VOOR GON-BEGELEIDING

Aanmeldingsformulier  voor  GOn-begeleiding

BuSO De Wissel     Type 7-ASS (Autis= me spectrum stoornis)

Dienstverlenende school voor Geïntegreerd Onderwijs

 <= /span>

Aanmeldingsdatum:<= o:p>

Aanvraag ingevuld = door:

Functie:

 

Identificatiegegevens van de leerling

 

Voornaam:

Naam:

Geboortedatum:

Geboorteplaats:

Geslacht:

Rijksregisternummer:

Nationaliteit:

Namen ouders:

Domicilieadres:

Telefoonnummer:

GSM:

E-mailadres:

 

 

Gegevens van de school

 

Huid= ige school

Naam school:

Adres:

Telefoonnummer:

E-mailadres:

Kleuteronderwijs - Lager onderwijs - Secundair onderwijs - Hogeschool

Klasgroep:

Instellingsnummer:

Naam directie:

Naam zorgcoördinator:

Naam leerkracht:

 

 

Scho= ol waar de GOn-begeleiding doorgaat (indien verschillend van de huidige school):

Naam school:

Adres:

Telefoonnummer:

E-mailadres:

Kleuteronderwijs-Lager onderwijs-  Secundair onderwijs- Hogeschool

Klasgroep:

Instellingsnummer:

Naam directie:

Naam zorgcoördinator:

Naam leerkracht:

 

 

Gegevens van het CLB

 

Huid= ig CLB

Naam:

Contactpersoon:

Adres:

Telefoonnummer:

e-mailadres:

 

CLB = van de school waar de GOn-begeleiding doorgaat (indi= en verschillend van het huidige CLB):

Naam:

Contactpersoon:

Adres:

Telefoonnummer:

e-mailadres:

 

Persoonlijke gegevens

 

Diagnose ASS gesteld door:

Datum diagnose:

Is het kind op de hoogte van de diagnose?  ja - neen

Indien ja, door wie werd deze meegedeeld?

Eventueel bijkomende diagnose:

 

Afgenomen IQ test:

Datum:

TIQ:

PIQ:

VIQ:

Thuisbegeleiding

 

Dienst:

Contactpersoon:

Medicatie:

 

 

Andere begeleidingen ( logo, psycho, kine, revalidatiecentrum, arts, …)

 

Dienst:

Contactpersoon:

 

Dienst:

Contactpersoon:

 

Dienst:

Contactpersoon:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Gelieve dit formulier, volledig ingevu= ld, op te sturen naar:

BuSO De Wissel   Arbeidsstraat 66, 3600 Genk<= /span>

 

of te mailen naar:

bert.vanhees@yahoo.com

------=_NextPart_01CB0CB8.93EEFD20 Content-Location: file:///C:/A533A64E/AanmeldingsformuliervoorGOn_bestanden/header.htm Content-Transfer-Encoding: quoted-printable Content-Type: text/html; charset="us-ascii"

1 | Pagina

 

------=_NextPart_01CB0CB8.93EEFD20 Content-Location: file:///C:/A533A64E/AanmeldingsformuliervoorGOn_bestanden/filelist.xml Content-Transfer-Encoding: quoted-printable Content-Type: text/xml; charset="utf-8" ------=_NextPart_01CB0CB8.93EEFD20--